Parazité zvířat jako původci onemocnění člověka - Toxoplasmóza

Někteří původci infekčních onemocnění zvířat mohou vyvolávat i onemocnění člověka a pokud je prokázán přirozený přenos infekce ze zvířete na člověka, pak toto onemocnění označujeme jako zoonózu. Definice zoonózy je zahrnuta ve směrnici Evropské unie č. 97/22/EC společně s výčtem jednotlivých zoonotických onemocnění a charakteristikou jejich původců.

Tato směrnice vyjmenovává celkem 56 druhů parazitů zvířat, kteří jsou schopni nakazit člověka V tomto početném seznamu je pouze několik původců parazitóz, jejichž výskyt byl prokázán v České republice. Jedním z nich jsou střevní bičíkovci rodu Giardia, o kterých byl publikován příspěvek v loňském únorovém čísle Farmáře. Dalším významným parazitem zvířat, který je také častým původcem onemocnění člověka je Toxoplasma gondii.

Toxoplazmóza
Toxoplazmóza je infekční onemocnění, jehož původcem je parazitický prvok Toxoplasma gondii. Původce toxoplazmózy je velmi úspěšným parazitem, který se adaptoval na velký počet hostitelů a je schopen vyvolat toxoplazmózu u všech teplokrevných obratlovců včetně člověka. Cílem tohoto příspěvku je informovat o toxoplazmóze a jejím původci, charakterizovat možnosti přenosu toxoplazmózy na člověka.

Biologie a vývoj Toxoplasma gondii
Parazita Toxoplasma gondii zařazujeme v rámci zoologického systému mezi parazitické prvoky, do skupiny kokcidií. Zástupci této početné skupiny parazitů žijí uvnitř buněk hostitele. Toxoplasma gondii má velmi komplikovaný vývoj a k dokončení vývoje potřebuje více hostitelů. Nejčastěji se setkáváme s původcem toxoplazmózy ve formě cyst s klidovými stádii T. gondii v různých tkáních hostitelů. V těchto cystách se T. gondii pomalu množí a zůstává infekční dlouhou dobu. Její vývoj pokračuje, když je tkáň s cystami pozřena dalším hostitelem. Pokud pozře tkáň s cystami T. gondii kočka nebo jiná kočkovitá šelma, vytvářejí se v jejich střevních buňkách kulovitá stádia, tzv. oocysty, které po vývoji ve střevě kočky odcházejí trusem do vnějšího prostředí. Kočka je v rámci vývoje T. gondii označována jako definitivní hostitel.
Přestože kočka vylučuje oocysty T. gondii trusem pouze několik dní, počet oocyst, které odcházejí trusem je značný a pohybuje se v desítkách miliónů. Oocysty T. gondii prodělávají ve vnějším prostředí několikadenní proces zrání, tzv. sporulaci, po které se stávají infekční pro další hostitele. Oocysty T. gondii odolávají podmínkám vnějšího prostředí a dlouho zůstávají infekční pro všechny teplokrevné obratlovce, kteří se nakazí pozřením těchto oocyst. V jejich organismu se uvolňují z oocyst drobná rohlíčkovitá stádia, která se nejprve rychle pomnožují a namnožená stádia jsou krví roznesena do různých orgánů a tkání, kde z nich vznikají již zmíněné tkáňové cysty. V těchto cystách dochází k dalšímu pomalému množení a kolem cyst se formuje tenká stěna cysty.
Šíření toxoplazmózy je také možné bez tvorby oocyst ve střevě kočky. Pokud pozře tkáň s cystami T. gondii jiný teplokrevný obratlovec než kočka, dochází v jeho střevě k uvolnění stádií z cyst a po dalším pomnožení mimo střevo se vytvářejí nové cysty v orgánech. U těchto hostitelů nedochází k tvorbě oocyst ve střeních sliznici a označujeme je jako mezihostitele.
Dalším možným způsobem nákazy je infekce plodu přes placentu. K tomuto přenosu dochází v počátečním stádium infekce tkáňovými cystami nebo oocystami, kdy se stádia T. gondii nacházejí v krvi a pronikají přes placentu a napadají plod v děloze. Vývojový cyklus T. gondii je schématicky znázorněn na obr. 1.

Jakým způsobem se člověk nakazí toxoplazmózou ?
Na základě znalostí vývoje T. gondii lze odvodit způsoby a cesty infekce. Primární infekce vzniká pozřením infekčních oocyst, které se dostaly do vnějšího prostředí s trusem koček. Vzhledem k chování koček při defekaci dochází nejčastěji k tomuto způsobu nakažení u dětí, které si hrají na místech, kde kočky zahrabávají trus, tj. na pískovištích. Podobně je možno nakazit se při práci na zahradě a konzumací oocystami kontaminované zeleniny a ovoce. Oocysty T. gondii jsou velmi odolné a při laboratorních testech bylo zjištěno, že jsou schopné vyvolat infekci ještě 4,5 roku při skladování při teplotách nad nulou( prostředí ledničky). Při teplotě -10° C byly oocysty T. gondii infekční po dobu 3 měsíců. Naopak vyšší teploty oocysty ničí, k jejich usmrcení stačí krátkodobé působení teploty nad 60° C. Bylo také zjištěno, že oocysty přežívají tři týdny ve střevě žížal a koprofágních brouků. Jediným opatřením, jak zmenšit riziko nakažení oocystami, je dodržování hygieny při kontaktu s kočkami a zamezení defekace koček na pískovištích a záhonech.
Dalším možným způsobem nakažení je prostřednictvím nepasterizovaného mléka. Tento způsob je velmi ojedinělý, neboť předpokládá akutní pomnožovací fázi infekce toxoplazmózy u laktujícího zvířete (kráva, koza, ovce...). Pouze v průběhu této fázi toxoplazmózy jsou stádia T. gondii vylučována mlékem. Dalším limitujícím faktorem tohoto způsobu nakažení je velká citlivost rychle se dělících stádií T. gondii na kyselé prostředí a na působení pepsinu v žaludku.
Nejčastěji dochází k nakažení člověka toxoplazmózou tkáňovými cystami. Tyto cysty se vyvíjejí v mase popřípadě v jiných tkáních zvířat již týden po infekci. Domácí zvířata se liší vnímavostí k infekci T. gondii a také v počtu a distribuci tkáňových cyst. Nejvíce toxoplazmových cyst se vytváří v mase prasat, ovcí a koz. Méně cyst se vytváří v mase hrabavé drůbeže a králíků a relativně mále se vytvářejí toxoplazmové cysty v mase skotu.
Důležitým faktorem pro šíření T. gondii tkáňovými cystami je jejich schopnost přežívání v mase. Nejvíce pokusů bylo provedeno s toxoplazmovými cystami ve vepřovém mase formou biologických pokusů na laboratorních zvířatech. V řadě z nich bylo prokázáno, že toxoplazmové tkáňové cysty přežívají při teplotě 1 až 4° C po dobu 3 týdnů, při teplotě -7° C celkem 12 dní.a při teplotě -12° C okamžitě hynou. Při vyšších teplotách se prokázalo, že vývojová stádia T. gondii ve vepřovém mase hynou okamžitě při 67 ° C a při 50° C za dobu 6 minut. Z těchto údajů je zřejmé, že standardní tepelné opracování mase spolehlivě usmrcuje stádia T. gondii v mase.
V posledních dvaceti letech byl sledován výskyt toxoplazmových protilátek v krvi domácích i volně žijících zvířat v různých oblastech ČR. Výsledky tohoto průzkumu ukázaly, že nejčastěji se můžeme infikovat nedostatečně tepelně opracovaným masem ovcí, koz a králíků. U více než poloviny jedinců těchto druhů zvířat byly prokázány toxoplazmové protilátky, které nepřímo dokazují přítomnost tkáňových cyst. U prasat se výskyt toxoplazmových protilátek pohyboval od 10 do 31% v závislosti na použité metodě průkazu. U skotu byl výskyt v rozmezí 1 až 4 %. Z volně žijících zvířat byla toxoplazmóza nejčastěji prokazována u srnčí zvěře. V některých lokalitách byly toxoplazmové protilátky zjištěny dokonce u všech vyšetřovaných kusů srnčí zvěře.
.
Toxoplazmóza člověka
U většiny osob, které jsou infikovány po narození, tzn. po pozření oocyst nebo tkáňových cyst, probíhá toxoplazmóza bez výrazných klinických příznaků. U malého počtu pacientů se projevuje infekce jako horečnaté onemocnění s výraznou únavou a zvětšením mízních uzlin v oblasti krku. Stupeň onemocnění je výrazně ovlivněn stavem imunity nemocného. U pacientů s narušeným imunitním systémem jsou příznaky výraznější a pokud není toxoplazmóza v těchto případech léčena, končí smrtelně.
Závažným onemocněním je vrozená toxoplazmóza, která je následkem získané infekce matky před nebo v průběhu těhotenství. Pravděpodobnost vzniku infekce plodu a závažnosti postižení závisí na období těhotenství, kdy dochází k infekci. U plodů infikovaných v první třetině těhotenství dochází ke spontánním potratům, předčasným porodům,vodnatelnosti hlavy a k poruchám činnosti mozku a zraku u narozených dětí. Postižení je patrné hned po porodu nebo během prvních měsíců života. Při infekci v pozdní fázi těhotenství se neobjevují u dítěte žádné příznaky onemocnění, ale cysty T. gondii přetrvávají v mozku, oku, ve svalech nebo jiných orgánech. Později se infekci může projevit jako onemocnění očí nebo jako onemocnění, které se projevuje změněnou činností mozku.
V poslední době se také hovoří o vlivu toxoplazmózy na psychiku lidí. Podle badatelů z pražské Karlovy univerzity mají lidé infikovaní parazitem T. gondii pomalejší reakce než lidé, kteří se T. gondii nesetkali. Autoři studie srovnávali skupinu lidí s prokázanými protilátkami proti T. gondii s lidmi, kteří nebyli prokazatelně nakaženi. Pokusné osoby sledovaly bílý čtverec na obrazovce počítače. Jejich úkolem bylo stisknout tlačítko v okamžiku, kdy se čtverec objeví. Reakční dobu počítač měřil s přesností na tisícinu sekundy. Výsledek ukázal, že po celou dobu pokusu, trvajícího tři minuty, reagovaly nakažené osoby statisticky významně pomaleji než nenakažené. Zhoršení výkonů bylo výrazné zejména ve druhé a třetí minutě, což by ukazovalo, že nakažené osoby mají zhoršenou schopnost dlouhodobého soustředění. Tato skutečnost se může například projevit na schopnosti řídit auto. Tato úvaha byla nedávno rozvedena nejen v odborné literatuře, ale i rozsáhlém článku v LN pod názvem „Nebezpečný prvok v mozku nás žene pod kola aut“.

Výskyt Toxoplasma gondii u lidí
Toxoplazmóza lidí je rozšířena na celém světě. Údaje o jejím výskytu jsou založeny na sérologickém vyšetření, tj. průkazu protilátek proti T. gondii v krvi. V celosvětovém měřítku je možno zaznamenat protilátky proti T. gondii u třetiny populace. Procento lidí se sérovými toxoplazmovými protilátkami obecně vzrůstá s věkem a závisí především na geografických, sociálních podmínkách a stravovacích zvyklostech lidí. Vliv klimatických podmínek na výskyt toxoplazmózy je možno demonstrovat na výsledcích sledování v USA. Zatímco v Kalifornii byly toxoplazmové protilátky zjištěny u 42 % jedinců z reprezentativní skupiny, u podobné skupiny lidí z Aljašky byly toxoplazmové protilátky prokázány pouze 13 % jedinců. Vliv stravovacích zvyklostí na rozšíření toxoplazmózy ukazuje značné rozšíření toxoplazmózy ve Francii, kde je značná tradice konzumace syrového nebo nedostatečně tepelně opracovaného masa. Ve Francii jsou toxoplazmové protilátky prokázány u 90 % vyšetřovaných lidí, zatímco například ve Skotsku se protilátky proti T. gondii vyskytly pouze u 15 % vyšetřovaných lidí.
V České republice byla humánní toxoplazmóza důkladně sledována od počátku sedmdesátých let 20. století. Souhrnné procento lidí s prokázanými toxoplazmovými protilátkami v krvi (séroprevalence) činí 30,2 %. U žen je séroprevalence 34,1 % a u mužů 26,3 %. Obrovské rozdíly v séroprevalenci jsou mezi obyvateli měst a venkovskou populací. V Praze se souhrnná séroprevalence pohybuje pouze kolem 7 %, zatímco v některých zemědělských oblastech jižní Moravy byly prokázány toxoplazmové protilátky u více než 90% vyšetřovaných osob.
Počet případů toxoplazmózy s klinickými příznaky se České republice dlouhodobě pohybuje mezi 500 až 900 případy ročně. Například v roce 1993 bylo v České republice diagnostikováno celkem 860 případů klinické toxoplazmózy; v roce 2001 bylo zaznamenáno pouze 516 případů klinické toxoplazmózy. Výjimkou jsou údaje z roku 1994, kdy bylo potvrzeno celkem 2056 případů toxoplazmózy a většina těchto případů byla diagnostikována na Moravě.

Epidemie humánní toxoplazmózy na Moravě v roce 1994
Počátkem roku 1994 byl na Moravě zaznamenán výrazný nárůst případů klinické toxoplazmózy. Počty případů toxoplazmózy v jednotlivých moravských okresech několikanásobně převyšovaly dlouhodobé průměry a vzrůstaly až do dubna 1994. Celkově bylo zaznamenáno 722 případů klinické toxoplazmózy, z nichž bylo nejvíce diagnostikováno v Brně (250) a v Olomouci (133). Neobvykle vysoký počet případů byl také zaznamenán v okresech Opava (85), Karviná (65) a Blansko (40). Bezprostředně po proběhlé epidemii zorganizovali epidemiologové dotazníkovou akci s cílem zjistit zdroj infekce. Na základě informací z dotazníkové akce byl stanoven typický profil pacienta s klinickou toxoplazmózou. Jednalo se obyvatele města (Brno, Olomouc) mladšího 32 roků (75 % pacientů) s klinickými příznaky „dlouhé“ angíny, která se nelepšila po podávání antibiotik. Typický byl rodinný výskyt onemocnění, například byl zaznamenán výskyt toxoplazmózy u šesti osob v osmičlenné domácnosti. Bohužel ani rozsáhlá dotazníková akce nepomohla jednoznačně určit zdroj infekce. Pouze umožnila stanovit hypotézu, podle které byly pravděpodobným zdrojem infekce suché plody (rozinky, ořechy, fíky), k jejichž konzumaci se v průběhu vánočních svátků v roce 1993 hlásilo 90 % nemocných. Podle této hypotézy epidemiologů došlo pravděpodobně ve velkoobchodním skladu potravin ke kontaminaci suchých plodů oocystami T. gondii z trusu koček. Tuto hypotézu potvrzovala také informace, že koncem roku 1993 působily na Moravě pouze dvě firmy, které na vánoční trh v tomto roce dovezly suché plody. Epidemie na Moravě v roce 1994 byla druhou největší popsanou epidemií toxoplazmózy na světě a potvrdila závažnost toxoplazmózy jako onemocnění, které je přenosné ze zvířat na člověka.
Doc. MVDr. Břetislav Koudela, CSc.

VFU v Brně